THYROIDECTOMIE
La thyroïdectomie est une intervention courante en chirurgie ORL que ce soit pour une étiologie tumorale ou inflammatoire auto-immune (maladie de Basedow). Cette note technique résume les grandes étapes de la chirurgie, qui ne sont pas toujours réalisées dans l’ordre présenté ici.
PLAN
1. Installation
Décubitus dorsal, tête en légère hyperextension (± billot sous les épaules).
Positionnement du monitorage des nerfs laryngés inférieurs avec sonde d’intubation adéquate (au moins 2cm entre les électrodes de retour pour fonctionnement optimal + contrôle ampérage électrodes).
Désinfection du patient avec produit idéalement non iodé (type chlorhexidine).
Champage large en passant au niveau du bord inférieur de la mandibule, du bord postérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien et sous les clavicules.
2. Incision cutanée et lambeau cutané
L'incision cutanée est réalisée horizontalement dans un pli du cou environ 1-2cm en dessous du cartilage cricoïde et 2 à 3cm de part et d’autre de la ligne médiane puis incision du tissu cutané et sous-cutané jusqu’au plan du fascia cervical superficiel, dans lequel on trouve les veines jugulaires antérieures.
Relèvement d’un lambeau dans le plan du fascia cervical superficiel (en continuité avec le plan sous-platysmal) à charnière supérieure. L’aide doit tendre la peau pour éviter une effraction cutanée.
Fixation du lambeau.
Poursuivre jusqu’au cartilage thyroïde voire l’os hyoïde en haut.
3. Incision de la ligne blanche et abord de la thyroïde
Incision de la ligne blanche séparant les muscles infra-hyoïdiens habituellement au bistouri électrique.
Préservation des veines jugulaires antérieures qui sont réclinées de part et d’autre et poursuivre la dissection jusqu'à atteindre la glande thyroïde.
Note : toujours débuter par le côté où se trouve la « maladie » en cas de nodule ou de tumeur pour anticiper l’éventualité d’une absence de réponse du nerf laryngé inférieur, motivant un arrêt de l’intervention. En présence d'une maladie de Basedow, commencer du côté gauche car il existe moins de variations anatomiques et moins de difficulté à trouver le nerf laryngé inférieur.
(Exceptionnellement, section des muscles si difficulté d’exposition en cas de thyroïde très volumineuse)
Dégagement de la face antérieure et latérale du lobe thyroïdien par dissection des attaches fibreuses des muscles infra-hyoïdiens sur la capsule thyroïdienne jusqu’au plan de l'artère carotide commune, dissection le long de la gouttière carotidienne (par exemple au coton monté, un appui sur le lobe thyroïdien facilite cette étape) jusqu’à hauteur du pôle supérieur.
Stimulation du nerf vague à une intensité de 2 à 3 mA pour s’assurer de l’intégrité nerveuse et du fonctionnement du monitoring (cela permet d'avoir une valeur de référence et d'évaluer le différentiel en post-dissection).
4. Libération du pôle supérieur
Dissection parallèle au pédicule thyroïdien supérieur, qui est dégagé du larynx médialement (muscle cricothyroïdien).
Individualisation du pédicule thyroïdien supérieur puis coagulation ou ligature de ce dernier.
Pour diminuer au maximum le risque de lésion de la branche externe du nerf laryngé supérieur :
-
Faire une dissection supra-sélective (vaisseau par vaisseau)
-
Rester au contact de la glande thyroïde
-
Tracter le pôle supérieur latéralement (pour l'écarter du muscle cricothyroïdien situé médialement, ce dernier étant innervé par le nerf laryngé supérieur)
Après avoir libéré le pôle supérieur, attention à ne pas trop poursuivre la dissection vers le bas : à l'approche du cartilage cricoïde, la dissection est à risque de léser le nerf laryngé inférieur.
Ligature de la veine thyroïdienne moyenne.
5. Recherche du nerf laryngé inférieur (NLI)
Sa recherche doit être systématique (éviter le « pas vu, pas pris »). Il existe plusieurs méthodes mais seule l’approche latérale, la plus courante, sera détaillée ici.
Après avoir lié le pôle supérieur, repérage du tubercule de Zuckerkandl (extension pyramidale postérolatérale du lobe thyroïdien présente dans 75% des cas) par traction douce médiane de la glande.
C’est un repère fiable : le nerf laryngé inférieur se situe directement en arrière du tubercule.
La dissection au contact de la glande permet de rester à distance du nerf (sans entrer dans la capsule thyroïdienne, source de saignement) et se fait de proche en proche ce qui permet l’identification du nerf qui sera stimulé via le monitorage. Une fois le NLI repéré, dégagement de la partie inférieure de la glande possible aux instruments chauds car à distance du nerf (attention d’être bien sélectif sur la collatérale thyroïdienne de l’artère thyroïdienne inférieure (ATI) car l’ATI est la seule vascularisation artérielle des parathyroïdes supérieure et inférieure dans 90% des cas).
Notion importante : le nerf ne pénètre jamais dans la glande thyroïde mais il peut être moulé (en cas de volumineux goitre ou de nodule thyroïdien développé sous le nerf)
Une fois le lobe thyroïdien libéré du NLI jusqu’à sa pénétration laryngée, poursuite de la dissection du ligament thyrotrachéal à la pince bipolaire puis extraction du lobe et orientation du lobe.
6. Isthmectomie
Ne pas réaliser l'isthmectomie si thyroïdectomie totale en bloc, si cancer isthmique ou évidement central en bloc. L'isthmectomie peut être réalisée avant la recherche du NLI, cela peut faciliter la dissection notamment en présence d'un goitre volumineux ou plongeant (dans ces cas-là, ne pas hésiter à positionner des fils tracteurs traversant le lobe).
Débuter par la libération du lobe pyramidal (anciennement pyramide de Lalouette) plus souvent latéralisée à gauche.
Il est important d’identifier la partie antérieure du cricoïde et la trachée cervicale. Libération de la partie supérieure de l’isthme puis dissection jusqu’à pouvoir mobiliser l’isthme. Dissection aisée et peu hémorragique le long du ligament thyro-trachéal (ligament de Gruber) permettant de mobiliser la glande.
Note /!\ : ne pas poursuivre la dissection trop latéralement, où peut se situer le trajet distal du nerf laryngé inférieur et sa pénétration dans le larynx
Plusieurs possibilités pour réaliser l’isthmectomie, réalisable au LIGASURE®, au bistouri électrique, à la pince bipolaire ou aux ciseaux avec hémostase de la tranche de section à l’aide d’un point de Meunier ou d’un surjet (dans ce cas, une pince longue type Kelly ou Leriche est placée à la jonction loboisthmique pour hémostase provisoirement).
7. Contrôle nerveux et fermeture
Contrôle systématique de la bonne réponse nerveuse post-dissection du nerf laryngé inférieur après exérèse de chaque lobe. Si le nerf est non réactif ou au moindre doute, possibilité d'aller stimuler le nerf vague. En cas de nerf non fonctionnel, il convient alors d'arrêter l'intervention pour éviter le risque rare mais grave de diplégie laryngée.
Hémostase après manœuvre d’hyperpression (Valsalva).
Mise en place d’un drain dans les deux loges.
Fermeture plan par plan par rapprochement des muscles infra-hyoïdiens sur ¾ de leur longueur (pour permettre à un éventuel hématome de ne pas s’accumuler en péri-trachéal), du plan sous-cutané au fil résorbable puis cutané par surjet intradermique, agrafes de Michel (qui seront enlevées à J1) voire colle biologique.
Le post opératoire :
-
Possibilité de réaliser un dosage de la PTH à 1h post-opératoire (si <15 pg/dL, prédictif d’une hypoparathyroïdie)
-
Surveillance voix et alimentation post-opératoire (recherche d'une éventuelle paralysie récurentielle)
-
Bilan phosphocalcique quotidien lors de l’hospitalisation systématique si thyroïdectomie totale à la recherche d’une hypoparathyroïdie
-
Sortie J1