PAROTIDECTOMIE
La parotidectomie est essentiellement pratiquée pour l’exérèse des tumeurs de la parotide et des adénopathies intra-parotidiennes. L’enjeu principal de cette chirurgie est la dissection du nerf facial tout en assurant une exérèse carcinologique satisfaisante. La parotide n’est pas un organe encapsulé. Du parenchyme peut se trouver à distance, le long du conduit parotidien par exemple, ce qui rend difficile de faire une parotidectomie totale stricto sensu.
On décrit classiquement la parotidectomie exofaciale (exérèse du tissu salivaire superficiel au plan des branches du nerf facial) et la parotidectomie totale (exofaciale et profonde, avec exérèse du tissu salivaire en profondeur du plan du nerf facial).
PLAN
1. Installation du patient et incision cutanée
Patient en décubitus dorsal – tête tournée du côté opposé à la tumeur – mise en place du monitoring du nerf facial – champage avec l’oreille, le canthus externe, et la commissure labiale dans le champ.
Incision en S italique : dans des rides pré-tragiennes (ou sur le bord libre du tragus) puis passant par la racine du lobule et rejoignant le bord antérieur du muscle sternocléidomastoïdien.
En cas de curage cervical associé, l’incision peut être prolongée dans un pli du cou.
2. Réalisation du lambeau cutané et de système musculoaponévrotique superficiel (SMAS)
Incision de la peau puis relèvement d’un lambeau à charnière antérieure entre le parenchyme glandulaire et le SMAS, ou bien entre le SMAS et la graisse sous-cutanée (si nécessité d’emporter du SMAS pour marges, en cas de tumeur affleurant le SMAS.
Certains chirurgiens relèvent un lambeau dans le plan sous-cutané et individualisent un lambeau de SMAS, qui est retendu en fin d’intervention pour combler l’aspect inesthétique de dépression rétro-mandibulaire.
A la partie inférieure de l’incision, le SMAS étant en continuité anatomique avec le platysma, le plan de levée du lambeau se poursuit donc en sous-platysmal.
Le lambeau est relevé jusqu’à atteindre le bord antérieur de la glande (au-delà, risque de lésion des rameaux distaux du nerf facial, alors plus protégés par le parenchyme glandulaire). L’aide opératoire doit tendre la peau jugale lors de cette étape pour aider à rester dans le bon plan et éviter une effraction cutanée.
Exposition de la glande parotide.
On expose ainsi le muscle sternocléidomastoïdien, la veine jugulaire externe, et le nerf grand auriculaire directement postérieur à la veine. Ce nerf est sacrifié de nécessité, mais une branche postérieure se dirigeant vers le pavillon de l'oreille peut parfois être préservée. Il peut éventuellement servir à greffer un rameau du nerf facial sectionné.
3. Repérage du ventre postérieur du muscle digastrique
Libération du pôle inférieur de la parotide du muscle sternocléidomastoïdien. Poursuite de la dissection au niveau de la face médiale du muscle sternocléidomastoïdien jusqu’à individualiser le ventre postérieur du muscle digastrique.
Le ventre postérieur du muscle digastrique est un repère utile : l’émergence du nerf facial est située dans un plan plus profond que le ventre postérieur du digastrique.
4. Repérage du tronc du nerf facial
Plusieurs repères sont utilisés pour identifier le trajet du tronc du nerf facial.
Le plus connu est le « pointer de Conley », (ou processus digitiforme), qui est l’angle antéroinférieur du cartilage tragal. Il est découvert en disséquant la parotide du tragus. Le « pointer » donne la direction du tronc du nerf facial, généralement à 1cm en avant, en bas et en dedans.
Un autre repère est la suture tympanomastoïdienne, palpable : l’émergence du nerf facial est située directement en profondeur. Le processus styloïde et la mastoïde peuvent également être palpés pour localiser le foramen stylo-mastoïdien d'où émerge le nerf facial.
L’artère stylo-mastoïdienne est un autre repère potentiel ; elle passe en profondeur du ventre postérieur du muscle digastrique puis superficiellement au tronc du nerf facial et pénètre dans le foramen stylo-mastoïdien.
Une approche pratique à l’identification du nerf facial en trois étapes consiste à :
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Disséquer sans risque superficiellement au ventre postérieur du muscle digastrique (le nerf émergeant dans un plan profond au muscle)
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Disséquer sans risque en pré-tragien, en avant du conduit auditif (le nerf émergeant inférieurement au conduit auditif osseux)
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Rechercher le nerf en disséquant prudemment dans la zone « à risque » située entre ces deux zones.
Notons qu’une très volumineuse tumeur parotidienne peut déformer l’anatomie et compromettre la fiabilité de ces repères.
En présence d’une tumeur pré-tragienne empêchant l’accès au tronc du nerf facial, il peut être nécessaire de réaliser une dissection rétrograde du nerf facial, en repérant ses branches distales à leur émergence de la parotide et en les disséquant en direction du tronc. On peut par exemple repérer la branche temporale à son croisement avec l’os zygomatique.
5. Dissection du nerf facial et parotidectomie exofaciale
Une fois le tronc repéré, la dissection se poursuit parallèlement à l’axe du tronc du nerf facial jusqu’à sa bifurcation en branche supérieure temporo-faciale et inférieure cervico-faciale.
La dissection du nerf facial se fait généralement à la pince Mosquito, directement au contact du nerf. La pince est entrouverte pour créer un tunnel superficiellement au nerf, puis on coagule et sectionne prudemment le parenchyme parotidien en superficie pour ouvrir le tunnel.
La dissection des branches se fait jusqu’à leur sortie de la glande.
La parotide est traversée par la veine rétro-mandibulaire et l’artère carotide externe qui se divise dans la parotide en ses deux branches terminales (artère temporale superficielle et maxillaire). Ces vaisseaux peuvent être préservés, ou sacrifiés pour marges. Notons que la ligature de l’artère carotide externe expose au first bite syndrome.
6. Parotidectomie profonde
En cas d’indication de parotidectomie totale, le parenchyme salivaire profond doit être réséqué. Il l’est souvent de manière fragmentée et non en monobloc.
Pour cela, on commence par libérer le nerf facial de ses attaches profondes avec le parenchyme salivaire (le nerf est alors complètement « flottant »).
On dissèque ensuite entre le tissu salivaire et le masséter en avant, l’articulation temporo-mandibulaire en haut, la graisse parapharyngée en profondeur, l’axe carotidien externe et la veine rétro-mandibulaire.
Note : sur la vidéo précédente, le pôle profond de la parotide a été réséqué en monobloc avec la parotidectomie exofaciale.
7. Contrôle nerveux et fermeture
Hémostase.
Vérification de l’intégrité nerveuse.
Mise en place d’un drain aspiratif.
En cas de lambeau de SMAS, celui-ci peut être remis en tension par une suture aux tissus sous-cutanés pré-auriculaires et plus bas à la partie médiale du muscle sternocléidomastoïdien.
Suture sous-cutanée en points inversants et cutanée en points séparés ou surjet ou agrafes.