EXERESE DE KYSTE DU TRACTUS THYREOGLOSSE
Le reliquat du tractus thyréoglosse correspond à une persistance du trajet de migration de la glande thyroïde lors de la vie embryonnaire, allant du foramen caecum au niveau de la base de la langue jusqu’à sa position définitive basi-cervicale.
Ce reliquat peut se manifester par des kystes, des abcès ou des fistules le long du trajet du tractus thyréoglosse, sur la ligne médiane cervicale (parfois un peu latéralisé, le plus souvent à gauche), le plus souvent au niveau de l'os hyoïde ou entre l’os hyoïde et le cartilage thyroïde. Le lobe pyramidal de la thyroïde correspond à la partie inférieure du tractus thyréoglosse.
Ce chapitre développe la prise en charge chirurgicale des kystes du tractus thyréoglosse (KTT)
PLAN
1. Installation
Patient en décubitus dorsal – tête en hyperextension (± billot sous les épaules).
Champage stérile avec comme limites les muscles sternocléidomastoïdiens latéralement, la mandibule en haut et l’échancrure sternale en bas.
2. Incision et abord du kyste
Incision dans un pli du cou, sous hyoïdienne (sa position et sa largeur doivent permettre d’accéder à l’isthme thyroïdien en bas et dépasser l’os hyoïde en haut). Un fuseau cutané peut être emporté en cas de fistulisation.
Levée d’un lambeau cutané dans le plan de l’aponévrose cervicale superficielle, avec décollement supérieur jusqu’à 2cm au-dessus de l’os hyoïde et jusqu’au cartilage cricoïde en bas.
Ouverture de la ligne blanche puis dissection entre les muscles infra-hyoïdiens (réclinés latéralement) et le kyste (en restant autant que possible à distance pour ne pas le rompre) et les tissus cellulo-adipeux médians.
Comme dans une chirurgie carcinologique, l’idéal est de ne jamais disséquer au contact du kyste et d’emporter une couche circonférentielle de tissu sain (d’autant plus si multiples épisodes de surinfection et kyste mal limité).
En cas d’adhérences entre les muscles et le kyste, il est donc conseillé d’en emporter une couche pour marges. Notons que la technique classique de Sistrunk propose d’emporter systématiquement le bord médial des muscles infra-hyoïdiens.
3. Dissection inférieure
Poursuite de la dissection en bas jusqu’à atteindre l’isthme de la thyroïde ou le lobe pyramidal, en emportant tous les tissus cellulo-adipeux situés entre les muscles infra-hyoïdiens et le larynx, en restant au contact du cricoïde et du cartilage thyroïde en arrière (pour s’assurer de faire l’exérèse de tout le trajet).
Note : Enlever tout le tractus thyréoglosse (technique de Sistrunk) permet théoriquement de diminuer le risque de récidive de KTT.
4. Libération de l'os hyoïde
Poursuite de la dissection vers le haut jusqu'à atteindre l'os hyoïde.
Dans la grande majorité des cas, le kyste a un contact étroit avec le corps de l’os hyoïde et ne doit pas en être disséqué.
Les insertions des muscles du plancher (mylo-hyoïdien et génio-hyoïdien) sur la partie supérieure du corps de l’os hyoïde sont sectionnées au bistouri électrique, sans se rapprocher du kyste. Latéralement, on identifie les petites cornes de l’os hyoïde.
Après réalisation d’un passage pour introduire les ciseaux de Mayo ou une cisaille, l’os hyoïde est sectionné au contact des petites cornes (qui sont préservées), soit à environ 1cm de part et d’autre de la ligne médiane (en adaptant en fonction de la latéralisation du kyste).
Cela permet de retirer tout le corps de l’os hyoïde, et donc de s’assurer de retirer tout le tractus thyréoglosse, sans s’approcher des nerfs hypoglosses et des vaisseaux linguaux.
En l’absence de kyste supra-hyoïdien et si les marges sur le kyste sont suffisantes, la dissection peut s’arrêter au-dessus de l’os hyoïde. Afin de théoriquement réduire le risque de récidive, certains auteurs proposent toutefois de poursuivre la dissection du tractus thyréo-glosse en emportant de la musculature basi-linguale au bistouri électrique, en s’aidant d’un contre-appui avec un doigt dans la bouche.
La pièce opératoire est ainsi extraite en monobloc et envoyée en anatomopathologie.
5. Fermeture
Certains chirurgiens rapprochent les deux fragments d’os hyoïde, d’autres non.
Mise en place d’un drain en aspiration afin de minimiser le risque principal d’hématome, pouvant causer une dyspnée par effet de masse sur le plancher buccal et la base de langue.
Fermeture de la ligne blanche puis fermeture en deux plans.