LAMBEAU LIBRE DE POINTE DE SCAPULA
Le lambeau libre de pointe de scapula est un lambeau libre axial ostéo-musculaire dépendant de la branche angulaire de l’artère thoracodorsale. Il est possible de le prélever en lambeau chimérique, c’est-à-dire un lambeau constitué de plusieurs tissus distincts (os, muscle, peau, fascia, etc.), chacun étant vascularisé de manière indépendante par des branches issues d’un tronc vasculaire commun. En effet, la pointe de la scapula peut être prélevée +/- avec une portion de muscle dentelé antérieur (serratus anterior, TA) +/- avec le muscle grand dorsal +/- avec de la peau de la région para-scapulaire. Il est ainsi particulièrement adapté aux reconstructions maxillo-mandibulaires.
Ses avantages sont la disponibilité de plusieurs types et tailles de tissus mous ainsi que d’une grande surface d’os de forme triangulaire prélevable et modulable selon les impératifs de reconstruction. La morbidité du site donneur est faible. Ses inconvénients sont la courte longueur du pédicule, la présence d’une seule veine à anastomoser, et la fine épaisseur de l’os ne permettant pas de mettre en place des implants dentaires. Enfin, si le prélèvement peut se faire en décubitus dorsal, la proximité entre l’équipe reconstructrice et d’exérèse peut compliquer la chirurgie.
Si un patient a des antécédents de dislocation de l'épaule, de rupture de la coiffe des rotateurs, de chirurgie de la coiffe des rotateurs, d'arthroscopie, d'arthroplastie ou de lésion du plexus brachial, il faut éviter d'utiliser ce lambeau. Il faut tenir compte de la profession et des activités de loisir du patient, car le port de charges lourdes au-dessus de la tête est affecté.
La pointe de la scapula peut être abordée par une approche antérieure ou postérieure au muscle grand dorsal ; seule l’approche antérieure est développée dans ce chapitre.
PLAN
1. Installation du patient
Décubitus semi-latéral avec un billot sous l’hémithorax ipsilatéral pour exposer la scapula (billot en paramédian du rachis). L’épaule est légèrement abductée (environ 75°). Il faut vérifier que l’ensemble de la scapula soit accessible.
Note : une attention particulière est portée à la protection du plexus brachial et à l’alignement du rachis cervical pour éviter toute compression nerveuse ou musculaire prolongée. Il ne faut pas monter l’épaule au-dessus du plan de la table
Le bord antérieur du muscle grand dorsal ainsi que la pointe de la scapula sont identifiés à la palpation et marqués à la peau.
2. Incision et dissection du muscle grand dorsal
L’incision cutanée part de l’apex du creux axillaire en haut et rejoint de manière oblique le bord antérieur du muscle grand dorsal que l’on palpe (ou juste en avant de ce dernier). Dans l'aisselle, il est préférable d'incliner l'incision pour qu'elle soit parallèle aux plis de tension cutanée axillaire.
Progression dans le tissu adipeux au bistouri électrique jusqu’à identifier le muscle grand dorsal.
Le bord antérieur du muscle grand dorsal est identifié, puis sa face profonde est disséquée aux ciseaux ou au doigt jusqu’à repérer le pédicule thoracodorsal.
Le pédicule thoracodorsal pénètre à la face profonde du muscle grand dorsal, à environ 10 cm de son insertion humérale et 4 cm en arrière de son bord antérieur.
3. Identification des vaisseaux
Anatomie schématique dominante
du réseau artériel subscapulaire
Une fois le pédicule thoracodorsal identifié, le suivre en direction du creux axillaire. Le nerf thoracodorsal, qui accompagne le pédicule, est alors visualisé et récliné pour être préservé (si l’on ne prélève pas de muscle grand dorsal).
Le muscle grand dorsal est ensuite récliné en dehors, ce qui facilite la dissection du pédicule.
Une dissection rétrograde douce du pédicule thoracodorsal est réalisée jusqu’au pédicule du muscle dentelé antérieur puis la branche angulaire est visualisée se dirigeant vers la pointe de la scapula en traversant les fibres du muscle dentelé antérieur.
Il est impératif de squelettiser minutieusement le pédicule avant de ligaturer les branches non à destination de la pointe scapulaire (les branches pour le muscle dentelé antérieur) car la branche angulaire peut être issue de l’artère du dentelé antérieur comme directement du pédicule thoracodorsal.
La dissection du pédicule est poursuivie jusqu’à l’artère subscapulaire, afin d’obtenir une longueur suffisante pour l’anastomose et d’identifier l’artère circonflexe de la scapula, qui peut éventuellement être intégrée au lambeau pour en améliorer la fiabilité.
4. Libération des muscles péri-scapulaires
Une fois le pédicule squelettisé, les muscles péri-scapulaires sont progressivement sectionnés, idéalement avec un instrument de thermofusion : le muscle dentelé antérieur de la pointe de la scapula, le muscle grand rond du bord postérieur latéral, le muscle subscapulaire sur la face antérieure.
Insertions musculaires de la scapula, d'après Netter
Si une palette de muscle dentelé antérieur est utile pour la reconstruction, il conviendra de préserver son pédicule.
Une coiffe musculaire d’au moins 5 mm est laissée adhérente à l’os pour préserver la vascularisation périostée. Note : cette coiffe musculaire se réépithélialise rapidement et naturellement en bouche, rendant souvent inutile l’adjonction d’une palette cutanée au lambeau.
5. Ostéotomie de la pointe scapulaire
Les ostéotomies sont réalisées après identification complète du pédicule.
L’ostéotomie est réalisée en fonction des besoins de reconstruction du patient. Par exemple, il est possible d’utiliser la pointe de la scapula, triangulaire, pour les reconstructions maxillaires, ou de n’utiliser que la partie latérale de la pointe scapulaire pour les reconstructions mandibulaires.
Une fois les dimensions de la perte de substance osseuse mesurées et marquée au dermographe, on effectue une désinsertion musculaire limitée à la zone des ostéotomies, voire un léger déperiostage.
Enfin, les ostéotomies se font généralement au Piezotome® , de distal en proximal. Puis, finalisation des désinsertions musculaires restantes.
6. Dissection et sevrage du pédicule
La longueur obtenue du pédicule est d’une quinzaine de centimètres, ce qui permet une connexion vasculaire sans nécessité de pontage veineux dans la majorité des cas. Cette étape requiert une extrême prudence pour éviter toute traction excessive sur les vaisseaux, qui pourrait entraîner un vasospasme ou une thrombose précoce.
7. Fermeture du site donneur
Pour certains, il est recommandé de refixer les structures musculaires restantes pour limiter le risque de déformation de l’épaule et améliorer la récupération fonctionnelle. Le muscle grand rond peut ainsi être suturé au bord résiduel de la scapula, pour stabiliser la structure osseuse.
La fermeture cutanée est réalisée en deux plans sur un ou deux drains aspiratifs (l’un des deux sera laissé en place jusqu’à J10). Un pansement compressif peut éventuellement être appliqué. Les sutures ou agrafes sont généralement retirés à J15.