LAMBEAU DE FACE INTERNE DE JOUE /
LAMBEAU DE FAMM (Facial Artery Myomucosal flap)
Le lambeau de FAMM est un lambeau musculo-muqueux pédiculé sur l’artère faciale. Il fait partie des lambeaux buccinateurs, qui peuvent être pédiculés :
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inférieurement sur l’artère faciale (lambeau de FAMM),
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supérieurement de manière rétrograde sur le réseau facial, via l’artère angulaire voire labiale supérieure
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postérieurement sur l’artère buccale (branche de l’artère maxillaire)
C'est un lambeau particulièrement adapté aux pertes de substance non transfixiantes de petite et moyenne taille touchant la langue, le plancher buccal, le palais ou le voile.
Ce lambeau est très fiable, rapide à prélever, a une faible morbidité de site donneur et permet une reconstruction muqueuse avec un tissu similaire. Son principal inconvénient est sa contre-indication chez les patients dentés au niveau molaire inférieur. Il est toutefois possible d’en partie contourner ce problème en optant pour un lambeau de buccinateur à pédicule postérieur et/ou en utilisant une cale dentaire maintenant le patient en ouverture buccale prolongée, jusqu’au sevrage du pédicule une fois le lambeau autonomisé.
En cas d’évidement submandibulaire concomitant, il est nécessaire de préserver l’artère faciale. Le sacrifice de la veine faciale n’a pas d’impact sur ce lambeau, qui n’inclut habituellement pas la veine faciale ; le drainage se fait via le plexus veineux muqueux.
Le lambeau de FAMM a également l’inconvénient de nécessiter un sevrage lorsque celui-ci est transposé « en pont » au-dessus de la gencive pour atteindre la perte de substance.
PLAN
1. Installation du patient et dessin du lambeau
Patient en décubitus dorsal. Intubation nasotrachéale.
Une fois la perte de substance mesurée, le dessin du lambeau peut être réalisé en respectant certaines règles :
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Le dessin du lambeau suit globalement le trajet de l’artère faciale.
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Le bord antérieur du lambeau doit être à au moins 1cm de la commissure labiale pour diminuer le risque de bride cicatricielle visible. Cela permet également de ne pas confondre les fibres musculaires du buccinateur avec celles du modiolus.
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L’orifice du conduit parotidien est repéré et constitue la limite postéro-supérieure du lambeau. Le conduit parotidien peut être cathétérisé avec un crin de florence en cas de doute sur son trajet (qui s’approfondit rapidement pour passer dans l’aponévrose superficielle du muscle masséter).
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En arrière, le lambeau peut atteindre le raphé ptérygo-mandibulaire (correspondant au relief muqueux de la commissure inter-maxillaire), où s’insère le muscle buccinateur.
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La pointe du lambeau peut remonter dans le vestibule labial supérieur pour plus de longueur.
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La largeur de la racine du lambeau doit être d’au moins 2 cm pour garantir un bon drainage veineux via la muqueuse (plexus veineux muqueux). Au-delà de 3 cm de largeur, la fermeture directe du site donneur devient difficile, avec un risque de rétraction.
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La base se situe dans la région des 2ème et 3ème molaire. En cas de pédicule supérieur (vascularisation rétrograde), la base se situe en regard de la tubérosité maxillaire.
2. Incision et recherche de l'artère faciale
Une fois le dessin réalisé, l’incision muqueuse est réalisée sur le pourtour du lambeau. La dissection débute par la distalité du lambeau.
Après la section muqueuse, on tombe immédiatement sur le muscle buccinateur qui est sectionné au même niveau que la muqueuse, en suivant le dessin du lambeau. A la face profonde du muscle buccinateur, l’artère faciale est repérée après quelques mm de dissection (possibilité de s’aider du dessin du trajet de l’artère faciale), et ligaturée en distalité.
En cas de lambeau remontant dans le vestibule labial supérieur, l’artère labiale supérieure est visualisée et peut être ligaturée.
3. Dissection du lambeau
La dissection se poursuit en profondeur de l’artère faciale, le long de l’aponévrose buccopharyngée, en direction de la partie proximale du lambeau.
/!\ Note : Il faut être vigilant à rester dans le bon plan (entre le muscle buccinateur + l’artère faciale d’un côté, et le tissu adipeux jugal de l’autre côté) et de ne pas s’approfondir dans le gras jugal, au risque de léser les branches terminales du nerf facial et de rentrer dans le corps adipeux de la joue. L’artère faciale doit être préservée sur toute la longueur du lambeau sans être disséquée du muscle buccinateur.
La veine faciale est parfois visualisée (comme dans ces vidéos), elle peut le cas échéant être prélevée dans le lambeau, rajoutant une sécurité au drainage veineux, mais cela n’est absolument pas indispensable, le drainage se faisant par le plexus veineux muqueux.
Comme montré dans ces vidéos, le lambeau peut être prélevé en îlot. Cela implique d’inciser la muqueuse de la base du lambeau et d’entièrement pédiculiser le lambeau sur l’artère faciale, il est essentiel de laisser du tissu mou à la base pour garantir un bon retour veineux. Lorsque la perte de substance n’est pas en continuité avec la zone de prélèvement, une incision et un réclinement de la muqueuse doit être créé pour glisser le lambeau. Lorsque cette technique est réalisable, elle permet d’éviter un servage chirurgical du pédicule à distance.
4. Rotation du lambeau et fermeture
Le lambeau est disséqué et jusqu’à obtenir une rotation suffisante pour couvrir la perte de substance. Le lambeau est ainsi suturé au fil résorbable (généralement au Vicryl 3.0).
Il est possible de laisser en place un système de drainage (type Manovac) durant 1 ou 2 jours au niveau jugal pour éviter la formation d’hématome ou de collection séreuse, source de compression du pédicule.
Lorsque possible, le site donneur est suturé directement en incluant dans les points le muscle buccinateur résiduel. Une cicatrisation dirigée peut être envisagée si la fermeture directe est impossible. Le site donneur peut également être couvert par un lambeau de corps adipeux de la joue, laissé en cicatrisation dirigée. Celui-ci est facile à prélever car le corps adipeux de la joue est visualisé lors du prélèvement du lambeau de FAMM. Cela permet de limiter le risque de rétraction de la face interne de joue et donc le risque de limitation de l’ouverture buccale. En cas de cicatrisation rétractile et en terrain non irradié, les massages permettent généralement de récupérer une laxité suffisante et d’éviter le trismus.
Si le pédicule est gênant à l’alimentation ou à l’ouverture buccale, un sevrage peut être réalisé, au plus tôt entre 2 et 4 semaines post-opératoire.
Selon les cas, une sonde naso-gastrique est mise en place le temps de la cicatrisation (5 à 10 jours).