SUB-MANDIBULECTOMIE
La sub-mandibulectomie est principalement réalisée pour des tumeurs et plus rarement dans les cas complexes de pathologie lithiasique/obstructive.
La principale difficulté de cette intervention est la préservation ad integrum des différentes structures vasculo-nerveuses rencontrées : rameau marginal mandibulaire du nerf facial, nerf lingual, nerf hypoglosse, artère et veine faciale.
PLAN
1. Installation du patient et incision cutanée
Décubitus dorsal, tête tournée du côté controlatéral en légère hyperextension.
Champage en laissant visible la commissure labiale et le menton (pour contrôle de la fonction du rameau marginal mandibulaire du nerf facial).
Incision horizontale dans un pli du cou en regard du pôle inférieur de la glande, à 4cm (deux travers de doigt) du rebord mandibulaire (la distance entre rameau mandibulaire du nerf facial et le rebord mandibulaire ne dépasse jamais les 3,5cm).
En longueur, l’incision s’étend schématiquement de la petite corne de l’os hyoïde jusqu’au bord antérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien.
2. Abord de la capsule glandulaire
Le muscle platysmal est incisé et un lambeau dans le plan sous-platysmal est relevé sans atteindre le rebord mandibulaire en haut. Cela permet d’améliorer l’exposition sans prendre de risque pour le rameau marginal mandibulaire. L’utilisation d’instruments froids dans ce temps opératoire est possible afin de diminuer le risque de léser le nerf.
Dissection en direction de la glande sub-mandibulaire, dont on expose la capsule.
Repérage également du bord antérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien, de la veine faciale et éventuellement de l'artère faciale (qui peut être repérée plus tard).
3. Dissection et mobilisation de la glande sub-mandibulaire
L’enchaînement des temps chirurgicaux peut se faire de manière variable selon les cas et les contraintes (tumeur, adhérences).
En supérieur, la glande est disséquée des tissus graisseux et on y visualise le pédicule facial en regard de l’incisure de l'artère faciale (petit sillon palpable sur le rebord mandibulaire, directement antérieur au muscle masséter).
Au moindre doute de pathologie maligne, un évidement de l'aire sub-mandibulaire est recommandé (comme dans ces vidéos).
Ce temps doit être réalisé aux instruments froids afin de ne pas léser thermiquement le rameau marginal mandibulaire.
Le pédicule facial peut être ligaturé au besoin, en restant au contact de la glande et à distance du rameau marginal mandibulaire.
Note : La veine faciale passe devant la glande, dans sa capsule, alors que l’artère faciale s’enroule autour de la face postérieure puis supérieure de la glande. En l'absence de nécessité d'évidement sub-mandibulaire, la veine faciale peut être ligaturée puis réclinée vers le haut, ce qui permet de protéger le rameau marginal mandibulaire du nerf facial (voire même d’éviter de le disséquer).
En arrière et en bas, on retrouve le muscle sterno-cléido-mastoïdien et le ventre postérieur du muscle digastrique, qui se dissèquent aisément de la glande, sans craindre de structure à risque (à l’exception de la veine faciale, qui est réclinée).
En avant, la glande est libérée du ventre antérieur du muscle digastrique.
On tracte ensuite la glande vers l’arrière à l’aide d’une pince d’Allis, pour visualiser le muscle mylo-hyoïdien puis disséquer sa face superficielle et son bord postérieur de la glande sub-mandibulaire.
On met ensuite un écarteur pour rétracter antérieurement le muscle mylo-hyoïdien, tout en tractant la glande vers le bas et l’arrière. La dissection prudente entre la glande et le muscle mylo-hyoïdien permet alors d’exposer plusieurs structures anatomiques nobles :
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Le nerf hypoglosse, trouvé en disséquant en médial du tendon intermédiaire du muscle digastrique, dans un plan légèrement plus profond que le nerf lingual.
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Les veines linguales qui accompagnent le nerf hypoglosse.
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Le nerf lingual, qui forme un « Y » au niveau de l’émergence de sa branche parasympathique à destinée de la glande, qui est accompagnée du conduit sub-mandibulaire (Wharton). Cette branche ainsi que le conduit sub-mandibulaire doivent être sectionnés.
La glande peut alors être libérée et envoyée en analyse extemporanée dans le cas d’une tumeur salivaire.
4. Fermeture
Un drain en aspiration est généralement mis en place.
La fermeture se fait par une suture en deux plans : suture du platysma puis de la peau.